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LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA)

O Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é um dos principais ligamentos do joelho, e com certeza o mais famoso devido ao número de lesões em praticantes de atividade física e esportistas profissionais.

Anatomicamente apresenta origem na parede medial interna do côndilo femoral lateral e inserção central no planalto tibial, com trajeto caudal-medial-frontal, e compostos por duas bandas principais: a ântero-medial (AM) e a póstero-lateral (PL).

Antigamente conceituava-se o LCA como uma estrutura simples, com função primária de restringir a anteriorização da tíbia em relação ao fêmur. Hoje sabemos que cada porção do LCA possui função própria, e parte do controle rotacional do joelho tambem é de responsabilidade do LCA. 

A banda AM atua quando o joelho encontra-se em flexões acima de 60 graus. Ja a PL é responsável pela estabilidade desde a extensão total, até graus intermediários de flexão (entre 45 e 60 graus), alem do controle rotacional articular.

As lesões do LCA ocorrem normalmente após entorses do joelho durante a prática de atividade fisica. Durante este movimento, o fêmur e a tíbia "rodam" em direções opostas, torcendo as fibras do LCA, causando a ruptura de sua continuidade, e consequente perda funcional.

No momento da lesão é comum o paciente sentir e ouvir um estalido no joelho, o inchaço pode ser imediato devido ao sangramento intra-articular e a articulação ficar bloqueada.

Por ser uma lesão de grau moderado a alto, podem ocorrer lesões associadas de meniscos, ligamentos colaterais e cartilagem.

Nos dias posteriores, o inchaço pode ceder, a sensação de dor e bloqueio diminuir, e o paciente sentir-se apto para retomar as atividades normais em sua vida. Neste momento, não havendo a estabilização oferecida pelo LCA, o joelho pode comecar a falhar e o paciente sentir falseios repetidos.

Exames de imagem comprovam a lesão do LCA e possíveis associadas, além de mostrar as outras estruturas internas do joelho.

Após confirmado diagnóstico, observa-se a evolução clínica e submete-se o paciente a provas funcionais para que possa ser classificado dentro de 3 categorias: compensante, adaptável ou não-compensante.

Isso auxiliará na escolha do tipo de tratamento entre clínico e cirúrgico.

Se o paciente apresentar pouca instabilidade, dor controlável e não tiver outras lesões graves, pode ser que os sistemas de adaptação do seu joelho estejam conseguindo manter a estabilidade mesmo seu um LCA competente. Este é o paciente compensante e o seu tratamento inicial deve ser o não cirúrgico.

Em alguns casos, verificamos ao longo das semanas que a instabilidade ocorre somente em poucas situações, às quais o paciente aprende a controlar a evitar. Este é o adaptável e o tratamento inicial também pode ser não cirúrgico.

Agora, quando há instabilidade importante e/ou limitante, ou seja, as estruturas de apoio não suprem a ausência do LCA, este é um paciente não-compensante, a opção inicial já deve ser a cirúrgica. 

O tratamento conservador consiste em diminuir os sintomas do paciente através de medicações sintomáticas, fisioterapia e reforço muscular. Avaliações periodicas são importantes para ter certeza de que este é realmente o caminho certo a ser seguido.

Muitos estudos demonstram o desenvolvimento de artrose em pacientes com lesão do LCA e submetidos a tratamento conservador. No entanto, ainda não há comprovação sobre qual seria o principal causador desta artrose. Lesões associadas, instabilidade e a intensidade do trauma são citados como possíveis causadores. Fato é que também há trabalhos demonstrando que joelhos submetidos a reconstrução do LCA  desenvolvem artrose precoce. As lesões associadas podem influenciar, tal qual a intensidade do trauma. Já o fator instabilidade é que motiva cada dia mais o desenvolvimento de uma técnica cirúrgica "perfeita" nos casos em que realmente haja a necessidade da reparação.

Devido a elasticidade do LCA, após romper, suas fibras "encolhem", e a sutura é invíavel. Sendo assim, deve ser colocado um enxerto no seu lugar cumprindo a função primária do LCA.

Os enxertos mais utilizados no Brasil são os tendões dos músculos semi-tendíneo e grácil (flexores), tendão patelar e tendão quadricipital. Em alguns paises os enxertos de cadáver estao disponíveis, e sua utilização torna a cirurgia menos agressiva.

 O enxerto é implantado no joelho através de dois túneis osseos, um no fêmur e outro na tíbia, sendo a maior parte da cirurgia feita via artroscopia.

A fixação é feita conforme a técnica utilizada e o tipo de enxerto escolhido pelo cirurgião.

Nesta busca por melhores resultados reconstruções em dupla-banda e até em tripla-banda foram propostas, sendo a primeira muito utilizada em centros de referência de cirurgia do joelho pelo mundo. Uma outra opção é a reconstrução simples do LCA tendo como parâmetros para a confecção dos túneis o coto do LCA rompido e suas inserções originais, o que é chamado de reconstrução anatômica.

O Dr. Eduardo, especialista em cirurgia do joelho, e sua equipe usam como técnica a reconstrução anatômica do LCA, variando o enxerto conforme a exigência física do paciente, baseado em estudos que demonstram a sua superioridade em relação à técnica não-anatômica e a proximidade dos resultados com a dupla-banda, sendo no entanto menos agressiva ao joelho do paciente. Nossa técnica foi aprendida e treinada durante o período de estudos na Universidade de Pittsburgh nos Estados Unidos, chefiada pelo Dr. Freddie Fu, o maior pesquisador em LCA do mundo, durante estágio na Universidade de Connecticut com o Dr. John Fulkerson e sua equipe e em período de observação na Clínica Mayo com o Dr. Bruce Levy.

A reabilitação pós-cirúrgica deve ser precoce, para que o paciente possa retomar suas atividades cotidianas e dirigir o mais breve possível, respeitando sempre os períodos de cicatrização da pele e do enxerto, e a recuperação funcional e muscular do joelho operado. O protocolo utilizado na CORD é o Protocolo Acelerado do Shelbourne Knee Center em Indianápolis (EUA), aprendido durante período de intercâmbio neste famoso serviço nos Estados Unidos, e cujo inventor, o Dr Donald Shelbourne, é um dos maiores nomes na cirurgia de reconstrução de LCA no mundo (www.fisioterapia.pro).

Saiba mais sobre reconstrução anatômica X não anatômica do LCA clicando aqui. 

 

 
 
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